Spørgeskema


Udfyld skemaet og få en forhånds godkendelse.
Det er helt uforpligtende, og man er ikke bundet til at blive opereret igennem os, selv om vi godkender dig.

Fornavn

Efternavn

Adresse

By

Post Nr.

Land

Telefon nr

Din e-mail

Beskæftigelse

Uddannelse

Køn

Fødselsdag

Højde i cm

Blodtype

Vægt

Hiv Positive
JaNej

Hvilken operation ønsker du?

Medicinske oplysninger

1. Lider (led) du af nogle af de kardiologiske sygdomme? (hjertestop, hjerteanfald, koronar hjertesygdom, medfødt hjertesvigt, arytmi, hypertension, forhøjet kolesterol niveau osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

2. Lider (led) du af nogle af de Gastroenterologiske lidelser? (mavesår, GERD, Crohns sygdom, irritabel tarmsyndrom, pancreatitis, skrumpelever osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

3. Lider (led) du af nogle af de respiratoriske lidelser? (astma, tuberkulose, lungebetændelse, OSAS, COPD, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

4. Lider (led) du af nogle af de neurologiske sygdomme? (slagtilfælde, TIA, epilepsi, dissemineret sklerose, migræne, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

5. Lider (led) du af nogle af de psykiatriske lidelser? (depression, psychosis, skizofreni, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

6. Lider (led) du af nogle af de endokrinologiske lidelser? (hypo-, hyperthyreosis, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

7. Eventuelle onkologiske lidelser? (radio-, kemo-, hormonterapi, onkologisk kirurgi)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

8. Lider (led) du af nogle af de reumatologiske lidelser? (artritis, rygsmerter, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

9. Lider (led) du af nogle af de hæmatologiske lidelser? (anæmi, lavt tal af blodplader, leukæmi, blødningsproblemer, hæmofili, blodprop, blå mærker, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

10. Har du diabetes?
JaNej

11. Lider (led) du af nogle af de ØNH lidelser? (øreproblemer, bihulebetændelse, næseskillevæggen defekt, vertigo, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

12. Lider (led) du af nogle af de vaskulære lidelser? (flebitis, åreknuder, aneurisme, lungeemboli, osv.)
JaNej
Hvis ja, hvilke:

13. Har du nogensinde haft fedmekirurgi? Hvis JA, hvilken slags?slags?
JaNej
Hvis ja, hvilke:

14. Har du eller har haft hepatitis viralis type B
JaNej

15. Har du eller har haft hepatitis viralis type C
JaNej

16. Eventuelle andre sygdomme, som ikke er nævnte ovenfor?

17. Ryger du?
Janej
Hvis ja hvor mange om dagen?

Hvor lang tid har du røget?

Hvis nej, har du nogen sinde røget
Janej

18. Drikker du alkohol
Janej
Hvis ja, hvor meget om ugen (Antal genstande)

Har du eller har haft et alkohol misbrug
Janej

19. Tager du narkotika
Janej
Hvis ja, hvor ofte

Hvilken slags narkotika

Har du haft eller er afhængig af narkotika
Janej

20. Er du afhængig af eventuelle psykiatriske lægemidler? (sovepiller, antidepressiv medicin, beroligende medicin, osv.)
Janej
Hvis ja, hvilke?

21. Lægemidler
Skriv venligst nedenfor ALLE lægemiddler (inkl. insulin) og doseringer, som du tager fast:

22. Har du nogensinde haft et kirurgisk indgreb af nogen art under fuld eller lokal bedøvelse?
JaNej
Hvis ja lav en kort liste

Har du nogensinde haft nogle komplikationer efter bedøvelse
JaNej
Hvis ja, hvilke

23. Er du alergisk
JaNej
Hvis ja, hvad er du alergisk overfor

24. Er du vaccineret mod hepatitis type B?
JaNej
Hvis ja, Hvornår?

25. Er du på en speciel diæt
JaNej
Hvis, ja hvilken

Hvilken som helst anden vigtig information, som ikke er nævnt i spørgeskemaet: