Spørgeskema Fedmekirurgi - Salus Medical Nordic

Navn *

Adresse *

Post nr. og by *

Dit telefon nr. *

Fødselsdato *

Email *

Din højde *

Din vægt *

Pårørende

Telefonnummer til pårørende

Hvilken operation ønsker du?

Hvor har du hørt om os?

Har du nogle af følgende sygdomme "Sukkersyge" "Forhøjet blodtryk" "Forhøjet kolesterol" "Blodsygdom" "Hjertesygdomme

Tidligere operationer? Hvis ja, hvilke og evt. komplikationer?

Hvilken type operation var det

Tager du medicin? hvis ja, hvilke?

Har du allergi / overfølsomhed over for medicin?

Fejler du andet? F.eks. kroniske lidelser:

Har du børn? hvis ja skriv, skriv antal og dato på sidste fødsel?

Fødselsforløb?

Har du hormonal sygdom eller problemer med skjoldbruskkirtel?

HIV, AIDS, hepatitis eller andre smitsomme virusser eller bakterier?

Lider du af nogle psykiske lidelser? . F.eks. stress, angst, depression

Har du regelmæssig menstruation?

Ryger du? Hvis ja, hvor mange?

Har du et overforbrug af alkohol?

Tager du stoffer?

Drikker du kaffe eller grøn te ?

Yderligere kommentarer?

I hvilket tidsrum vil du kontaktes

GDPR *

I henhold til databeskyttelsesforordning (GDPR) giver jeg hermed mit samtykke til, at Salus Medical Nordic må kontakte mig pr. telefon og/eller e-mail ved brug af de oplysninger, som jeg har givet ved udfyldelse af dette skema.