Spørgeskema plastikkirurgi Dit navn Telefon nummer Din email Din alder Din højde Din vægt Dit navn Har du nogle af følgende sygdomme SukkersygeForhøjet blodtrykForhøjet kolsterolBlodsygdomHjertesygdomme Har du fået fortaget nogle tidligere operationer? hvis ja hvilke Tager du medicin? hvis ja list alle Har du børn? hvis ja skriv hvornår sidste er født og antal børn Fødselsforløb Har du hormonal sygdom eller problemer med skjoldbruskkirtel? Har du regelmæssig menstruation? Ryger du hvis ja, hvor mange? Har du et overforbrug af alkohol? Tager du stoffer? Drikker du kaffe eller grøn te ? yderligere kommentarer?(valgfri)
